Hamilelik ve Þeker

Aksi halde, hem annenin hem de bebeðin saðlýðý riske girebilmektedir. Gebelerde insulin pompa uygulamasý ile diyabet tedavisinde çok iyi netice alýnabilmektedir. Her hamile kadýna gebelik diyabeti yönünden tarama testi uygulanmasý gerekmektedir. Bu uygulama sonucu diyabet tanýsý daha erken konulabilmekte, böylece anne ve bebekte görülebilecek riskler minimum düzeye indirilebilmektedir.

Yakýn zamanda ülke çapýnda yapýlmýþ olan �Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Araþtýrmasý� sonuçlarýna dayanarak, ülkemizde 2.5 milyon insaný etkilediði tahmin edilen Diyabetes Mellitus, çocuk sahibi olmayý da zorlaþtýran hastalýklardan birisi olarak kabul ediliyor. Bu nedenle diyabetli gebenin takibinin bir ekip tarafýndan tam teþekküllü yenidoðan yoðun bakýmý imkanlarý olan bir ünitede yapýlmasý büyük önem taþýyor. Bu ekipte diyabetli gebelerin takip ve tedavisi konusunda deneyimli uzman hekim, kadýn ve hastalýklarý ve doðum uzmaný, beslenme uzmaný ve diyabet hemþiresi ile çocuk hastalýklarý uzmanýnýn bulunmasý gerekiyor.

Ýnsülinin tedavide kullanýlmaya baþlandýðý 1922 yýlýna dek diyabetik kadýnlarýn kýsýr olarak kabul edilmekteydi. Kan þekeri kontrolünün iyi yapýlamamasý sonucu, oluþan gebeliklerin çoðu düþük ile sonlanýyordu. Bu dönemde diyabetin varlýðý, týbbi zorunluluk nedeni ile gebeliðin sonlandýrýlmasýný gerektiriyordu. Nadiren oluþan gebeliklerin % 50'sinde bebek, % 25'inde ise anne kaybedilmekteydi. Günümüzde ise diyabetik anneler yüksek riskli gebelik ünitelerinde bir ekip yaklaþýmýyla takip edilerek çocuk sahibi olabiliyorlar.

Bebeðin geliþimindeki sorunlar
Diyabet hastasý olan kadýnlarýn hamilelikleri birçok risk taþýyor. Erken gebelik döneminde yani ilk 12 hafta içinde düþük ortaya çýkabiliyor. Diyabeti iyi kontrol edilemeyen anneden doðan bebek anne karnýnda iyi beslenemediði için düþük tartýlý doðabilir veya tam tersine annenin kanýndaki aþýrý insulin salgýsý nedeniyle bebek iri doðabilir. Ýþte bu bebekler doðumdan hemen sonra hipoglisemiye (kan þekeri düþüklüðüne) eðilimli olabiliyor. Kontrolsüz diyabeti olan annelerin bebeklerinde doðuþtan anomali riski normal popülasyona göre 2-3 misli yüksek. Bu risk insülin kullanan diyabetik anne adaylarýnda kullanmayanlara göre 8 kat daha fazladýr. Tabii burada insulinden ziyade hastanýn diyabetinin aðýrlýðý doðumsal sorunlardan sorumlu tutuluyor. Kalp, böbrek ve merkezi sinir sistemi tutulumu (nöral tüp defektleri) baþta olmak üzere bütün organlarýn anomalileri olabilmektedir. Doðuþtan kalp anomalileri normal popülasyona göre 5-18 kat daha sýk görülür. Bu anomaliler dýþýnda anne karnýnda bebeðin ölmesi gibi sorunlar gözlenebilir.

Gebelik öncesi yapýlmasý gereken testler
Öncelikle mevcut diyabetin kontrol altýnda olup olmadýðý ve diyabetin anne adayýnýn hangi organýnda ne kadar tahribat yaptýðýnýn ortaya konmasý öneriliyor. Bu amaçla açlýk ve tokluk kan þekerleri ölçümü ve uzun dönemli kan þekeri kontrolünü yansýtan HbA1c ölçümlerinin yapýlmasý büyük önem taþýyor. Gebe kalmayý planlayan diyabetli kadýnýn birkaç ay öncesinden itibaren sýký glisemik kontrol saðlanmak üzere yakýn takibe alýnmasý ve ancak HbA1c düzeyi normal düzeylere (%6.5�e) yaklaþtýðý zaman gebeliðe müsaade edilmesi gerekiyor. Bunun dýþýnda göz dibi bakýsý ve 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri testleri yapýlmalý, böylece diyabetik retinopati ve diyabetik nefropati araþtýrýlmalýdýr. Gebelik sýrasýnda bu komplikasyonlar aðýrlaþabileceðinden gebelikten önce bu sorunlarýn kontrol altýna alýnmasý yerinde olacaktýr. Gebelikten önce diyabet tanýsý almýþ kadýnlarýn çoðu tip 1 diyabetlidir ve zaten insulin tedavisi altýnda bulunmaktadýr.

Bununla beraber, üreme çaðýndaki tip 2 diyabetli kadýn da bebek sahibi olmak isteyebilir. Bu durumda anne adayýnýn aldýðý oral hipoglisemik ilaçlar, özellikle sulfonilüre, glinid, biguanid ve tiazolidin grubu ilaçlar potansiyel zararlý etkilerinden dolayý kesilmeli ve kan þekeri kontrolü insülin ile saðlanmalýdýr.

Gebelik takibi nasýl yapýlmalý?
Diyabetli kadýnlarýn takibinin gebeliklerinde çýkabilecek sorunlar nedeniyle özel bir ekip tarafýndan yapýlmasý þart. Bu ekipte konuyla ilgili tecrübeli bir kadýn hastalýklarý ve doðum uzmaný, bir diyabet uzmaný veya endokrinolog, bir neonatalog ve diyetisyen bulunmalýdýr. Bütün diyabetik anne adaylarý ketoasidoz, hipoglisemi ve infeksiyon yönünden eðitilmelidir. Bu gebelerde kilo alýmýnýn sýký izlenmesi gerekir. Genellikle gebelik byounca 9-11 kg civarýnda kilo alýmý yeterlidir. Kilo artýþý hastanýn insülin ihtiyacýný belirlemekte hayati öneme sahiptir, gebelik süresi ilerledikçe insülin ihtiyacýnýn artacaðý hatýrlanmalýdýr. Dönüþümlü olarak günde 4-6 noktada açlýk ve tokluk kan þekeri profili çýkartýlmalýdýr.

Diyet nasýl planlanmalý?
Diyabetik annelerin gebelikleri sýrasýnda diyetlerinin de son derece dikkatli planlanmasý gerekiyor. Bu dönemde diyabetik gebenin günlük kalori ihtiyacý 30-35 kcal/kg formülüyle hesaplanýyor. 2. ve 3. trimesterde bu miktarlara günde 300kcal eklenmesi önerilmektedir. Ancak vücut kitle indeksi 30kg/m2 ve üzerinde ise günlük enerji alýmý 25kcal/kg�a indirilebilir. Diyetin % 40-45'i karbonhidratlardan, %35-40�ý yaðlardan, % 20'si ise proteinlerden karþýlanmalýdýr. Gebeliðin özellikle ilk aylarýnda ketozisden kaçýnmak için karbonhidrat tüketminin çok kýsýlmamasý gerekir. Genel beslenme prensiplerinde olduðu gibi gebelerde de lifli karbonhidratlarýn aðýrlýklý olarak tercih edilmesi önerilmektedir. Günlük yað gereksiniminin daha çok mono (zeytin yaðý, fýndýk yaðý) ve poliunsatüre (ayçiçek, mýsýrözü yaðý) yaðlardan karþýlanmasý, doymuþ (katý) yaðlarýn daha az alýnmasý önerilmektedir. Protein ihiyacýnýn hesaplanmasýnda �0.75 kcal/gün + 10 gram� kuralý dikkate alýnmalýdýr. Ayrýca gerekirse kalsiyum, demir ve folik asit takviyesi yapýlmalýdýr.

Üç ana öðün yanýna mutlaka 2-3 ara öðün konmalýdýr. Gece hipoglisemisinden kaçýnmak için yatmadan önce mutlaka bir ara öðün alýnmalýdýr. Günlük total kalori ihtiyacýnýn %10-15'I kahvaltýda, %25-30'u öðle yemeðinde, %30'u akþam yemeðinde verilmeli, %30'u ise ara öðünlere daðýtýlmalýdýr. Hastalara hipoglisemi konusunda eðitim verilmeli ve tedavisi için yanlarýnda meyve suyu veya þeker bulundurmalarý önerilmelidir.

Ýnsülin tedavisinin planlanmasý
Pregestasyonel diyabetli gebede insulin gereksinimi bireysel olarak hesaplanmalýdýr. Genel olarak ilk üç ayda insülin ihtiyacý düþüktür, ikinci üç aydan itibaren yükselmeye baþlar, son üç ayda ise günlük insulin gereksinimi kg baþýna 1 ünitenin üzerine çýkar. Diyabetli gebelerde insan insulini kullanýlmalýdýr. Ýnsulingün içinde öðünler öncesinde kýsa etkili insulin veya çabuk etkili insulin analoglarý, gece yatmadan önce ise orta etkili NPH insulin veya uzun etkili insulin analoðu þeklinde genellikle 4 dozda verilir. Bazý hastalarda NPH insulinin günde iki doz halinde verilmesi gerekebilir. Ayrýca son yýllarda sürekli cilt altý insulin infuzyonu saðlayabilen insulin pompalarý ile çok iyi glisemik kontrol saðlanabilmektedir. "Gebelikte hedef öðün öncesinde 70-100 mg/dl arasýnda, öðün sonrasý 2. saat tokluk kan þekerlerinin ise 140 mg/dl�nin altýnda tutulmasýdýr. Ýnsulin dozlarý açlýk ve tokluk kan þekeri profillerine göre ayarlanýr. Ayrýca 1-2 ayda bir HbA1c ölçümü yapýlmalýdýr.

Gebe diyabetlide doðum travayý sýrasýnda rutin insulin tedavisi kesilerek �Glikoz-Ýnsulin-Potasyum (GÝK) infuzyonu altýnda kan þakari ayarý yapýlmas gereklidir. Doðumdan hemen sonra insulin gereksinimi gebelik öncesindeki düzeyine iner. Bu nedenle doðumla birlikte gerekli ayarlamalarýn yapýlmasý unutulmamalýdýr.

Diyabetli gebe kadýnda kilo takibi, ödem ve kan basýncý kontrolleri her vizitte yapýlmalý, özellikle gebeliðin ikinci yarýsýndan itibaren anemi yönünden gerekli tetkikler istenmeli ve gereksinim varsa tedavi edilmelidir.

Gebenin obstetrik takibi ve doðum her hastaya göre bireysel olarak planlanýr. Genel olarak herhangi bir komplikasyon beklenmiyorsa normal doðum yaptýrýlýr. Gerekli durumlarda kadýn hastalýklarý ve doðum uzmaný sezaryen önerebilir.