Tüp bebek istiyoruz ama...

100 yýl önce sperm sayýsý mililitrede 100-120 milyonken, DSÖ’nün son verilerine göre birçok erkekte rakam artýk 15 milyon. Yani dünya giderek kýsýrlaþýyor… Erkekte ve kadýnda kýsýrlýk nedenleri nelerdir? Tüp bebek için en uygun kiþiler kimlerdir? Dün bunlarý yazmýþtýk. Bugün de tüp bebek için aday çiftlerde aranan özellikler, kadýn ve erkek kýsýrlýðýnda taný yöntemleri, kýsýrlýða karþý yöntemleri, tüp bebek tedavisinde oluþabilecek olumsuz sonuçlarý masaya yatýrýyoruz. Kadýn Hastalýklarý- Doðum ve Tüp Bebek Uzmaný Doç. Dr. Birgül Gürbüz'le konuþtuk.

Tüp bebek için aday çiftlerde aranan özellikler neler?
1. Tüpleri týkalý olan veya enfeksiyon, dýþ gebelik vb nedenlerle tüpleri alýnmýþ olan hastalar en uygun tüp bebek adaylarýdýr.

2. Tüpler açýk olsa bile geçirilmiþ karýn cerrahisi,  enfeksiyon veya endometriosis nedeni ile karýn içi yapýþýklýklara baðlý olarak tüpler ve yumurtalýklar arasýndaki iliþkinin bozulmuþ olduðu hastalar. Bu sorunlar rahim filmi ve laparoskopi ile saptanabilmektedir.

3. Yumurtalýk kisti, kanseri veya endometrioma gibi yumurtalýk rezervini azaltabilen ameliyatlarý geçirmiþ hastalar

4. Yumurtlama problemleri olan polikistik overli hastalar, yumurtalýk sayýsýnýn ve kalitesinin azaldýðý ileri yaþ anne adaylarý

5.  Açýklanamayan kýsýrlýk olgularý. Günümüzde yapýlan tetkiklerle kadýna veya erkeðe ait hiçbir sorun saptanamayan ancak gebe kalamayan hasta grubu açýklanamayan infertilite olarak adlandýrýlmaktadýr. Bu gruptaki hastalara öncelikle aþýlama tedavileri uygulanmakta, gebelik elde edilemezse tüp bebek önerilmektedir.

6. Çiftin iliþkiye girmesini engelleyen kadýnda vaginismus, erkekte boþalma ile ilgili problem yaþayan hastalar.

7. Semen analizinde bozukluk olan erkekler; en az 1 ay ara ile 2 kez yapýlan spermiogramda sperm sayýsý 5milyon/ ml den az olan, ileri hareketli sperm sayýsý sýfýr veya çok düþük olan, spermde ciddi þekil bozukluðu olan erkeklerin eþlerine tüp bebek tedavisi uygulanmaktadýr.

8. Semen analizinde hiç sperm bulunamayan erkekler. Bu duruma azospermi adý verilmektedir. Erkeðin testislerinden cerrahi yöntemler ile sperm bulunarak tüpbebek tedavisi yapýlabilmektedir.

9. Testis tümörü nedeniyle ameliyat geçiren, kanser tedavileri için kemoterapi ve radyoterapi almýþ erkekler. Bu durumdaki hastalara ameliyat ve tedavileri gerçekleþtirilmeden önce sperm üretiminin etkileneceði konusunda bilgi verilmeli, ileride tüp bebek tedavisinde kullanýlmak üzere spermlerinin dondurulup saklanabileceði açýklanmalýdýr.

10. Ergenlik veya eriþkin dönemde geçirilmiþ kabakulak ve diðer virutik ateþli hastalýklara baðlý sperm üretiminde bozukluk olan erkekler

11. Ýnmemiþ testisi olan erkekler. Erkek bebekte doðum öncesi karýn içinde olan testisler doðumda torbalarýna inmiþ olmalý, eðer inmemiþse en geç 1 yaþýna dek torbalarýna ameliyat ile indirilmelidir. Bu durum fark edilmediðinde ileride kýsýrlýk sorununa neden olmaktadýr. Böyle hastalarda cerrahi yöntem ile testislerden sperm aranarak tüp bebek uygulanabilmektedir.

12. Doðuþtan sperm kanallarý geliþmemiþ veya sonradan geçirilmiþ iltihabi hastalýklar ve ameliyatlara baðlý sperm kanallarý týkanan erkekler. Bu hastalarýn testislerinden enjektör ile aspirasyon yapýlarak sperm elde edilebilmekte ve tüp bebek tedavisinde kullanýlabilmektedir.

13. Diðer tedavi yöntemleri ile gebelik elde edilemeyen çiftler

14. Ýmmunolojik (baðýþýklýk sistemini ilgilendiren) problemleri olan çiftler

15. Genetik problemleri olan çiftler


Kadýn kýsýrlýðýndaki taný yöntemleri nelerdir?
Hormon Testleri
Adetin 2. veya 3. günü FSH, LH, E2, PRL, TSH istenir. Gerekiyorsa yumurtalýk rezervinin tayini için daha ileri testler olan Ýnhibin, AMH de istenebilir.

USG
Yumurtalýk rezervinin tayini, rahim ve tüplerin deðerlendirilmesi için adetin 2. veya 3. günü ultrasonografik muayene yapýlýr.

Salin Ýnfuzyon Sonografi (SÝS)
Rahim içinde yer kaplayan oluþumlarý (polip, miyom, rahim içinde perde vb.) ve yapýþýklýklarý tespit amacýyla yapýlan iþlemdir. Rahim aðzýndan ince bir kateter yardýmýyla serum verilerek ultrasonografide deðerlendirilir.

Rahim Filmi (HSG)
Rahim aðzýndan kontrast madde verme yoluyla, rahim ve tüpler görüntülenerek seri grafikler çekilir. Rahim aðzý yetmezliði, rahim içinde yer kaplayanoluþumlar, yapýþýklýklar, doðuþtan olan yapýsal bozukluklar, tüplerin açýklýðý ve sývý birikimi olup olmadýðý tespit edilebilir.

Histeroskopi
Rahim boþluðu ýþýklý bir cihaz ile gözlenerek rahim içindeki problemlerin ayný seansta taný ve tedavisinin yapýlmasýna olanak veren bir iþlemdir.

Laparoskopi
Genel anestezi altýnda göbekten küçük bir kesi ile girilerek ýþýklý bir cihaz ile karýn içindeki organlarýn incelenmesi iþlemidir. Ayný seansta taný ve tedaviye olanak verir. Diðer tanýsal yöntemlerle net bilgi edinilemeyen durumlarda, karýn içi yapýþýklýklarda, endometrioziste (rahim içerisinde yer almasý gereken hücre tabakasýnýn rahim dýþýnda olmasý durumu), tüplerin iltihabi durumlarýnda, yumurtalýk kistlerinde, dýþ gebelikte, sebebi bulunamayan aðrý ve infertilite durumlarýnda taný ve tedavi amaçlý kullanýlmaktadýr.

Erkek kýsýrlýðýndaki taný yöntemleri nelerdir?
1- Semen Analizi (Spermiogram)
Erkek infertilitesinde yapýlacak testlerin en baþýnda gelir. Sperm üretimini sigara, alkol, ýsý, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi birçok faktör etkilediði için normal olmayan örneklerin analizi birer ay ara ile en az iki kez tekrarlanmalýdýr. Sperm analizinde bir fertilite sorunu saptanýrsa erkeðin fiziksel ve hormonal açýlardan daha ileri muayenesine geçilir.
Sperm üretim döngüsü 2-3 ayda bir tekrarlanýr. Yani üretilen bir sperm 2-3 ay sonra semene salgýlanacaktýr. Ayný þekilde kiþinin karþýlaþtýðý zararlý etkenler (aðýr ateþli hastalýklar, stres, yorgunluk, çevresel faktörler) veya tedavi için kullanýlan faydalý ilaçlar da 3 ay sonraki sperm özelliklerini etkileyebilir. Semen analizi sonuçlarýný deðerlendirirken bu süreç akýlda tutulmalýdýr. Ýlaç kullanýlmamýþ ve ateþli bir hastalýk geçirilmemiþ ise 3?4 hafta ara ile en az iki sperm örneðinin deðerlendirilmesi ve bu örneklerin ortalamasýna göre karar verilmesi gereklidir. Tercihen incelenecek örnek, laboratuvara yakýn bir mekanda verilmelidir. Bunun için merkezimizde DVD player sistemi olan, içinde WC-duþ bulunan; örneðin verildikten sonra iletilmesi için laboratuvara ýsýtýcýlý bir çekmece ile baðlý özel odamýz bulunmaktadýr.  

Semen analizi ne zaman yapýlýr?
Bu test, 3-5 günlük cinsel perhiz yani iliþkisiz bir dönem sonrasý yapýlmalýdýr. 2 günden kýsa bir sürede alýnan örneklerde sperm konsantrasyonu düþük bulunurken; 7 günlük cinsel perhiz sonrasýnda verilen örnekler de sperm motilitesinin düþmesi nedeni ile tercih edilmemektedir. Ýncelenecek olan semen örnekleri 20 °C?nin altýnda ve 40°C?nin üzerindeki ortam sýcaklýklarýna maruz býrakýlmamalýdýr. Soðuk ve sýcak þoku sperm motilitesinde ciddi deðiþikliklere neden olmaktadýr.

Örnek toplama iþlemi nasýl yapýlýyor?
Örnek toplama iþlemi mastürbasyon yöntemi ile yapýlmalý; kondom, sabun ve krem kullanýlmamalý, steril kaplar tercih edilmelidir. Verilen semen örneðinin ilk kýsmý daha fazla sperm hücresi içerdiðinden dolayý; ilk kýsmý sperm verme esnasýnda dýþarýya akar veya kaybedilir ise bu durum laboratuvar görevlilerine mutlaka bildirilmelidir.

Spermiogram; Semenin volümü (meninin hacmi), rengi, PH'ý, likefaksiyon süresi (erime süresi), viskozite, spermlerin sayýsý, hareketlilik oraný ve morfolojisi (þekli) hakkýnda bilgi verir.

Volüm (Hacim): Semen 2-6 ml arasýnda olmalýdýr.

Renk: Normalde semen opak ve grimsi renklidir. Uzun süreli cinsel perhizlerde sarý, semende eritrositlerin (alyuvarlarýn) bulunmasý halinde kýrmýzý-kahverengi; uzun süreli antibiyotik kullanýmý sonrasý renksiz görülebilir.

PH: Normal semen pH'ý 7,2-8 arasýndadýr. pH'ýn 8'in üzerinde olduðu durumlar akut enfeksiyonu veya ölçümün geç yapýldýðýný gösterir. PH'ýn 6,5'in altýnda olduðu azoospermi olgularýnda; boþaltma kanallarýnýn týkanýklýðý, aksesuar bezlerin geliþmemesi, kronik enfeksiyonlar ve idrarýn semene karýþmýþ olabileceði düþünülmelidir.

Likefaksiyon (Semenin Çözünürlüðü): Likefaksiyon (erime) süresinin uzamasý gibi bir aksaklýk; semen viskozitesinin (kývamýnýn) arttýðýný gösterir ki bu da istenmeyen bir durumdur; prostat bezinin fonksiyonlarýndaki deðiþiklikten veya enfeksiyondan dolayý olabilir.

Viskozite: Normalde semen hafifçe visköz yani kývamlýdýr. Prostatit, vezikülit gibi kronik enfeksiyonlarda viskozite (kývamlýlýk) artmýþ olabilir.

Ýnfertilitede tedavi yöntemleri nelerdir?
Ýntrauterin Ýnseminasyon (IUI)=Aþýlama

Üremeye yardýmcý bir yöntemdir. Daha çok rahim aðzýna ve buradan salgýlanan mukusa ait problemlerde, immunolojik infertilitede, sperm sayý ve hareketinde hafif bozukluk olan durumlarda ve açýklanamayan infertilite olgularýnda uygulanýr. Aþýlama yapýlabilmesi için kadýnýn tüplerinden en az biri açýk olmalýdýr. Erkeðin sperm sayýsý ve hareketi de aþýlama için yeterli olmalýdýr. Sperm sayýsý ve hareketi çok düþük olan erkeklerde aþýlamanýn faydasý olmamaktadýr.

Bu yöntemin avantajlarý; hýzlý hareket eden normal þekilli spermlerin seçilmesi, spermlerin vajenin asidik ortamýndan uzaklaþtýrýlýp, yumurtaya yakýn rahim içine býrakýlmasýný saðlayarak spermlerin yumurtaya eriþmek için kat edecekleri yolu kýsaltmaktýr. Aðrýsýz bir iþlemdir. Aþýlamada kadýnýn yumurtalýklarý iðne ve hap ile uyarýlarak yumurtlama takibine alýnýr. Folliküller yeterince büyüdükleri zaman çatlatma iðnesi yapýlarak aþýlama zamaný planlanýr.

Erkekten alýnan sperm sývýsý laboratuvar koþullarýnda çeþitli sývýlar ile yýkanarak yoðunlaþtýrýlýr, sayý ve hareketlilik oranlarý artýrýlýr. Hazýrlanan bu sývý ince bir kateter yardýmýyla rahim aðzýndan geçirilerek doðrudan rahim içine verilir. Rahim içine zerk edilen spermler tüplerden (fallop kanallarýndan, tuba uterinalardan) geçerek karýn içine atýlmýþ olan yumurta ile fallop kanalýnda buluþur. Döllenme olduðu takdirde fallop kanalýndan rahim içine gelerek yerleþir.

Aþýlama ile deneme baþýna gebelik oraný yaklaþýk %10-15 civarýndadýr. Ýlk 3 denemeden sonra baþarý þansý azalmaktadýr. 2-3 kez denemeden sonra gebelik elde edilemeyen vakalarda tüp bebeðe geçilmelidir.

Tüp Bebek (IVF) ve Mikroenjeksiyon (ICSI)
IVF (Tüp Bebek) 30 yýldan uzun bir süredir uygulanýlan tedavi yöntemlerinden biridir. IVF ile ilk saðlýklý doðum 1978 yýlýnda gerçekleþmiþtir. IVF veya diðer adýyla ' Tüp Bebek ' terimi laboratuvar ortamýnda bir araya getirilen sperm ile yumurtanýn döllenmesini ifade eder. IVF,  ' In Vitro Fertilizasyon' kelimelerinin baþ harfleri kullanýlarak elde edilen bir kýsaltmadýr; ' dýþ ortamda/tüp içinde döllenme ' anlamýna gelmektedir.

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon yöntemlerinde normalde kadýn vücudu içinde olan döllenme iþlemi laboratuvar ortamýnda gerçekleþtirilir. Kadýnýn yumurta hücreleri, vücut dýþýna alýnarak erkeðin sperm hücreleri ile laboratuvar koþullarýnda birleþtirilerek oluþan embriyolar kadýnýn rahmi içine yerleþtirilir. Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasýndaki tek fark döllenme þeklidir. Tüp bebek yönteminde yumurta ve spermler bir araya konularak döllenmenin kendiliðinden olmasý beklenirken, mikroenjeksiyon yönteminde her bir yumurtanýn içine tek bir sperm mikroskop altýnda enjekte edilir.

Tedavide oluþabilecek olumsuz durumlar hangileridir?
Ýlaçlarýn yan etkileri

Tedavi için kullanýlan ilaçlar baþ aðrýsý, yorgunluk, sýcak basmasý, gerginlik, bulantý, göðüslerde hassasiyete neden olabilirler.

Tedaviye Yanýtsýzlýk- Yetersizlik
Yeterli dozda ilaç kullanýmýna raðmen hastanýn yumurtalýklarýnda follikül geliþimi yetersiz veya hiç olmayabilir. Çift ile görüþülerek tedavinin iptaline karar verilebilir. Genellikle yumurta rezervi kötü, ileri yaþ hastalarda rastlanýr.

Yumurta elde edilememesi
Yumurtalýklarda içinde yumurta olduðu düþünülen kesecikler (follikül) yeterli büyüklüðe ulaþmasýna raðmen yumurta toplama iþlemi ile hiç yumurta elde edilemeyebilir. Genellikle çatlatma iðnesinin zamanýnda yapýlmamasý, etkisiz olmasý veya yumurtalýklarýn yanýtsýzlýðýndan dolayý görülür. Tedavi iptal edilir.

Sperm bulunamamasý
MikroTESE ameliyatýnda sperm bulunamayabilir. Bu durumda tedavi iptal edilir.

Döllenme olmamasý
Mikroenjeksiyon iþlemi sonrasý döllenme olmayabilir. Bu durum sperm ve yumurta kaynaklý olabilir. Bazen döllenme olmasýna raðmen embriyo geliþimi devam etmez. Her iki durumda da tedavi iptal edilir.

Yumurtalýklarýn tedaviye aþýrý yanýt vermesi (OHSS)
Genellikle PCO'lu hastalarda iðne tedavisine yumurtalýklarýn aþýrý yanýt vermesine baðlý yumurtalýklar aþýrý büyür, karýn ve vücut boþluklarýnda sývý birikir. Bazen hastaneye yatarak tedavi gerekebilir. Tedavinin ertelenmesi veya iptali gerekebilir.

Yumurtalýklarda kist oluþumu
Yumurtalýklarý uyaran ilaçlara baðlý tedavi esnasýnda yumurtalýklarda kist oluþabilir. Doktor kararýna göre kist boþaltýlýp tedaviye devam edilebilir veya tedavi ertelenebilir.
Ayrýca yumurta toplama iþlemi sýrasýnda anesteziye baðlý komplikasyonlar, kanama, enfeksiyon vb durumlar nadir de olsa görülebilir.