Doðumda Vücutta Olan Deðiþikikler

Fetusun fizyolojisi eriþkininkinden farklýdýr, ama annenin

sistemleriyle etkileþerek, kadýn vücudunda uyum yaratýp iþlev deðiþikliklerine neden olur.

Gebelik annenin yalnýzca pelvik organlarýnda deðil, bütün vücudunda deðiþikliklere neden olan bir faktördür. Fetusun fizyolojisi eriþkininkinden farklýdýr, ama annenin sistemleriyle etkileþerek, kadýn vücudunda uyum yaratýp iþlev deðiþikliklerine neden olur. Genellikle uyum, geliþen sterslerin etkisini en aza indirmek ve büyümekte olan fetus için en iyi ortamý saðlamak yönünde olur, deðiþiklikler birbirine yumuþak bir þekilde eklenir ve böylece, organizmanýn bir bütün olarak iþlevleri üzerindeki etkileri en aza indirgenir. Bu bölümde, söz konusu deðiþiklikler ele alýnacaktýr.

KALP DAMAR SÝSTEMÝ

Gebelikte kalp yükünün artmasýnýn nedeni, dokularýn oksijen gereksiniminin fazlalaþmasýdýr.
· Fetusun vücudu ve organlarý hýzla büyür; dokularýnýn hacim birimi baþýna oksijen tüketimi, anneninkilerden daha yüksektir.

· Yalnýzca memeler ve uterus deðil, annenin dokularýnýn çoðu hipertrofiye olur ve oksijen gereksinimi artar.

· Annenin kaslarýna düþen iþ, hem kendi hem de fetus bedeninin büyümesi sonucu artar.

Kalp debisi, atým hacmiyle kalp hýzýnýn çarpýmýna eþittir. Gebelikte debi, atým hýzýndaki yükseliþe ve atým hacmindeki ufak bir artýþa baðlý olarak fazlalaþýr. Kalp kaslarýnda hipertrofi olur, böylece kalp odacýklarý geniþler ve debi %40 artar; bu, gebeliðin ilk yarýsýnda hýzla gerçekleþir, ikinci yarýsýnda ise duraklar. Doðum eyleminin ikinci evresinde kalp debisi daha da artar ve annenin ýkýnmalarýnýn en fazla olduðu dönemde, yani oterusun çalýþmasýyla birlikte debi, %30 bir artýþ daha gösterir.

Gebelik sýrasýnda kalp büyür ve diyaframýn altýndaki büyüyen kütle nedeniyle yukarýya itilir. Aort serbestleþir ve kalp yukarýya, dýþarýya doðru döner. Bu durum elektrokardiyografik ve radyografik deðiþikliklere neden olur. Gebelik için normal olan bu bulgular,gebeliði bilmeyen bir kardiyolog ya da radyolog tarafýndan anormal olarak yorumlanabilir.

Gebeliðin ortalarýnda kan basýncý düþebilir ama gebelik boyunca nabýz basýncý artar ve periferik direnç genellikle azalýr. Annenin kan hacmi artar, plazma hacmindeki deðiþiklik alyuvar artýþýndan orantýsal olarak daha fazladýr. Bu yüzden hemodilüsyon olur; bu olaya eskiden “fizyolojik anemi” denirdi, ama fizyolojik patolojik bir süreç paradoksal olduðu için bu doðru bir adlandýrma deðildir.

Kalp sesleri deðiþir;

· Sitolojik ejeksiyon üfürümü sýktýr.
· Çoðunlukla ventriküler doluþa eþlik eden üçüncü bir kalp sesi duyulur. Kalbin elektro kardiyografideki elektrik etkinliði deðiþir.
· Ventriküller, sol saðdan daha fazla olmak üzere, hipotrofiye olur; bu yüzden QRS kompleksinde sol ventriküler hakimiyet ortaya çýkar.
· Kalbin aort ve pulmoner damarlardan serbestleþmesi, V2’de bazen V^3’te ters T dalgalarýna ve ST segmenti deðiþikliklerine yol açabilir.

Gebelik sýrasýnda kalp kapaklarý ve odacýk hacimleri deðiþebilir. Bu deðiþiklikler, yüksek frekanslý sesin kalbin içinden yansýtýlmasýna dayanan kesitsel ekokardiyografiyle gösterilebilir.

Gebelikte akciðer filmlerindeki deðiþiklikler:

Kalp
· Daha yatay durumdadýr, bu yüzden kalp-toraks oraný artmýþtýr.
· Sol üst sýnýrý düzleþir.

Akciðerler
· Vasküler yumuþak doku artýþý görülür.
· Özellikle doðumdan hemen sonra olmak üzere, bazen ufak plevral efüzyon (sývý toplanmasý) olabilir.

Akciðer filmlerinde en sýk görülen deðiþiklikler yukarýda bahsedildiði gözlemlenir. Radyoloji bölümüne gönderieln film istem kaðýdýnda, kadýnýn gebe olduðunun ve yaklaþýk gebelik döneminin her zaman belirtilmesine dikkat edilmelidir. Gebelikte yalnýzca çok güçlü endikasyonlar varsa film çekilmelidir.

ÜRÝNER SÝSTEM

Klirens deðiþiklikleri
Gebeliðin erken döneminde böbrek kan akýþý %40 artar. Glomerüler filtrasyon oranýndaki artýþa (%40) tübüler geri emilimin kolaylaþmasý da eþlik eder; plazma üre ve kreatinin yoðunluklarý azalýr.

Dolaþýmdaki progesteron yoðunluðunun artmasýyla mesane kaslarý gevþer. Ýdrara çýkma sýklýðýnýn idrar üretimindeki artýþ nedeniyle fazlalaþmasý, erken gebeliðin bir özelliðidir. Daha sonralarý, büyüyen uterusun mesaneye yaptýðý mekanik basýnç yüzünden yine ayný belirtiler görülür, ama bu kez neden farklýdýr.

Üreterlerin kas duvarlarý progesteron tarafýndan gevþetilir, böylece üreter büyür, geniþler ve tonusu düþer. Bazen üreterlerde staz oluþur; bu yüzden bakteri proliferasyonuna ve üriner enfeksiyon geliþmesine yatkýnlýk artar.


ENDOKRÝN SÝSTEM
Gebelikte annenin bütün endokrin organlarý, esas olarak hipofizden ve plasentadan trofik hormon salgýlanmasýndaki artýþ nedeniyle deðiþikliðe uðrar.

Hipofiz bezi
Hipofiz bezi, daha çok ön loptaki deðiþikliklere baðlý olarak gebelikte hacimce büyür.

Ön lop
Prolaktin – Konsepsiyonu izleyen birkaç gün içinde prolaktin üretim oraný artar. Laktotroflarýn östrojenlerce doðrudan uyarýlmasýný izleyen döneme kadar yoðunluklarý artar. Ortaklaþa biyolojik etkinlik gösteren insan plasenta laktojeni, inhibitör feedback etkisi yaratýr. Prolaktin, plasentadan su geçiþini ve dolayýsýyla fetusun elektrolit ile su dengesini etkiler. Daha sonra ise, hem salgýlanmasýný baþlatarak hem de sürmesini saðlayarak, süt üretimine katkýda bulunur.

Gonadotrofinler – Hem uyarýcý hormonun hem luteinleþtirici hormonun salgýlanmasý gebelikte inhibe olur.

Büyüme hormonu – Gebelikte büyüme hormonu salgýlanmasý, olasýlýkla insan plasenta laktojenince inhibe edilir. Asidofil hücre metabolizmasý doðumdan sonra birkaç hafta içinde normale döner ve laktasyondan etkilenmez.

Adrenokortikotrofik hormon yoðunluklarý, kortizol yoðunluðundaki artýþa karþýn gebelikte hafifçe yükselir. Baðlayýcý globülin yoðunluklarýndaki bir artýþa ikincil olarak, normal feedback mekanizmasý inhibe olmuþ gibi görünmektedir.

Tirotrofin salgýlanmasýnýn, gebe olmayan kadýnlardakiyle ayný olduðu sanýlmaktadýr. Gebelikte, tiroid etkinliðindeki esas deðiþiklikler, hipofize baðlý olmayan etkilerden kaynaklanýr.

Arka lop
Gebelikteki ve emzirme sýrasýndaki çeþitli zamanlarda hipofiz bezinin arka lopundan salýnan hormonlarda artýþlar olur. Ancak bunlar hipotalamusta üretilir, portal venöz sistemle hipofiz bezine taþýnýr ve orada depolanýr. Söz konusu hormonlarýn en önemlisi olan oksitosin, eylem sýrasýnda hipofiz bezinden atýmlar halinde salýnarak, uterus kontraksiyonlarýný uyarýr. Oksitosin salgýlanmasý, alt genital kanalýn gerilmesiyle de uyarýlabilir. Emzirme sýrasýnda da oksitosin salýnýr ve bu süt akma (let down) refleksinin önemli bir parçasýdýr.

Tiroid bezi
Gebelik hiperdinamik bir durum olduðundan bazen hipertiroidizmin klinik özellikler görülebilir. Bazal metabolik hýz yükselmiþ ve kandaki tiroid hormonu yoðunluklarý artmýþtýr, ama gebelikte tiroid iþlevleri esas olarak normaldir.

Gebelikte iyotun böbrek yoluyla atýlmasý artmýþtýr, ama tiroid klirensi de arttýðý için, mutlaka iyot alýmý normal sýnýrlar içinde kalýr.

Adrenal bez
Adrenal korteks, asetat yada kolestrolden kortizol sentezler. Gebelikte baðlayýcý globülin yoðunluðundaki artýþ yüzünden toplam plazma kortizol yoðunluklarýyla birlikte adrenokortikotrofik hormon yoðunluklarýnda da artýþ olur. Korteks olasýlýkla yükselmiþ östrojen yoðunluðu yüzünden, artmýþ miktarlarda renin de salgýlar. Bu enzim, kan basýncýný belli bir düzeyde tutmakla ilintili olan anjiyotensin I’i yapar. Uterustan ve koryondan da bir miktar renin gelir ve bunlarýn hepsi birlikte, gebeliðin ilk 12 haftasýnda renin yoðunluklarýnda büyük bir artýþa neden olurlar. Gebelikte elektrolit dengesindeki oynamalarýna karþýlýk, deoksikortikosteron yoðunluklarýnda pek az deðiþiklik olur.

Adrenal medulla, adrenalin ve noradrenalin salgýlar. Metabolizma gebelik öncesindekinin ayný gibi görünmektedir, eylem sýrasýnda iki hormonun yoðunluðu da yükselir.

Plasenta
Plasentanýn östrojen, progesteron ve kortizol endokrin iþlevleri iyi bilinir. Ayrýca annenin, fetus büyümesinin yarattýðý deðiþikliklere uyumu ile ilintili iþlevleri olan çok sayýda baþka hormon da üretir.

Genital Kanal
Uterus gebelikte deðiþir; kütle artýþý temelde, sayýca fazla artmayan ama büyüyen myometrium hücrelerinin hipertrofisine baðlýdýr. Östrojenler büyümeyi uyarýr ve büyüyen fetus ile amniyon sývýsý hacminin neden olduðu gerilme de hipertrofi için ek bir uyarý saðlar.

Uterus ve over arterlerinin taþýdýðý kan miktarý öylesine artar ki, miyadda kanýn dakikada 1.0-1.51’i perfüze edilir. Özellikle plasenta yerleþim yeri kanlanýr, uterusa gelen toplam kanýn %85’i plasenta yataðýna gider.

Çoðunlukla bað dokusundan oluþan serviks, östrojenin bað dokusunun zemin maddesine yaptýðý su toplanmasýný kolaylaþtýrýcý etki yüzünden, yumuþar. Uterusu destekleyen baðlar da benzer þekilde gerilir ve kalýnlaþýr.